2型糖尿病患者合并超重/肥胖常见，减重策略看这里！
2型糖尿病（T2DM）的体重管理重要且复杂。临床实践中，T2DM合并超重或肥胖者常见，应予以充分重视。《2型糖尿病患者体重管理专家共识》为T2DM患者的体重管理策略提供更为全面的认识和参考，肥胖T2DM患者减重策略，共识主要涉及以下内容。
1. 生活方式干预
生活方式干预是基础治疗手段，主要包括合理膳食、增加体力活动和纠正引起能量摄入过度或活动不足的行为和习惯。减重初期，建议由专业团队对患者进行6个月内至少14次综合的生活方式干预指导。
➤合理的减重饮食应是在保证膳食营养素平衡的基础上每日总热量摄入平均减少500～750 kcal，根据个人的基线体重进行调整。推荐在营养师指导下，制订基于个人代谢特点和喜好的个体化饮食方案。
最常见的3种膳食模式：
（1）限制能量平衡膳食(calorie-restricted diet, CRD)：每日热量摄入平均降低30%～50%或减少500 kcal，或者每日热量摄入限制在1 000～1 500 kcal；每日摄入蛋白质1.2～1.5 g/kg、脂肪供能比例20%～30%、碳水化合物的供能比例40%～55%。采用营养代餐模式的CRD较全食物CRD更有助于减轻体重、腰围和脂肪含量，并保持营养均衡。
（2）高蛋白膳食(HPD)：每日蛋白质的供给量一般占供热比的20%以上，或至少1.5 g/kg体重以上。对于单纯性肥胖以及合并高甘油三酯血症者、高胆固醇血症者，HPD较正常蛋白膳食更有利于减轻体重以及改善血脂，减少体重反弹；合并慢性肾脏病（CKD）患者不推荐HPD。
(3)间歇性禁食(IF)：“5+2断食”即“轻断食” 模式，指1周内5 d正常进食，其他2 d(非连续)则摄取平常能量的1/4(女性约500 kcal/d，男性约600 kcal/d)的饮食模式。IF模式有利于减轻体重和改善血脂。
➤增加体力活动对体重减轻的影响取决于运动的方式、强度、时间、频率和总量。每周大约300 min中等强度的耐力活动或150 min更高强度的运动可以显著减少内脏脂肪，并预防减重后体重反弹。建议超重或肥胖T2DM患者采取有氧运动与抗阻训练相结合的运动方式。减重初期每周至少进行150 min(每天30 min以上)的中等强度有氧运动(相当于以5～6 km/h的速度行走)，减重维持期每周200～300 min中等强度有氧运动；结合抗阻训练每周2～3次(非连续)，每次15～20 min，抗阻训练以复合动作(深蹲、硬拉、卧推)为主，8～12次/组，高负载、低次数、低组数和低负载、高次数、高组数相结合的抗阻训练，可以最大限度地达到“增肌减脂”的效果。运动处方应该符合患者的能力和喜好，同时考虑到患者的健康情况和体力限度。对所有超重或肥胖的T2DM患者鼓励增加非锻炼的、活跃的休闲活动以减少久坐行为。患者运动时需严防低血糖。
2.使用兼具减重作用的降糖或减肥药物
(1)总体原则：
①超重或肥胖T2DM患者的降糖方案中，应优先考虑有利于减轻体重的降糖药物。
②BMI≥27 kg/m2的T2DM患者，可在生活方式干预的基础上使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)等药物。
③需要胰岛素治疗的患者，建议联合至少1种兼具减重作用的降糖药物，或选用基础胰岛素与GLP-1RA联合制剂，增强降糖疗效的同时避免胰岛素治疗带来的体重增加、低血糖等不良反应。
④充分调整降糖方案之后体重控制仍不理想者，可以考虑辅助使用减肥药物；全剂量使用减肥药物3个月内仍未达到5%的减重目标，应停用减肥药物，并对患者进行重新评估。
(2)兼具减重作用的降糖药物：
包括二甲双胍、GLP-1RA、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i) 、α-糖苷酶抑制剂。这些药物在有效发挥降糖作用的同时可不同程度地减轻体重，部分药物还可带来心血管和肾脏获益。临床医生可根据患者的具体特点选择不同的联合治疗方案。
(3)减肥药物：
该药物仅作为T2DM患者生活方式干预减重的辅助治疗手段。目前我国唯一批准的减肥药物是奥利司他(脂肪酶抑制剂)，然而，其胃肠道不良反应(油性大便、脂肪泻等)限制了该药的广泛使用。
GLP-1RA利拉鲁肽3.0 mg/d和司美格鲁肽2.4 mg/周已经被国际上多个国家正式批准作为减肥药物。目前我国仅有利拉鲁肽1.2、1.8 mg/d和司美格鲁肽0.5、1.0 mg/周的处方剂量，被批准用于治疗成人T2DM和降低T2DM合并心血管疾病或心血管高危风险的主要心血管不良事件。
3.代谢手术
代谢手术的目的和预后应关注并发症和代谢异常的缓解。已有资料证实代谢手术后血糖的改善早于体重的减轻，并且改善胰岛素抵抗，利于实现糖尿病缓解。对于重度肥胖的T2DM患者，代谢手术是目前唯一能够实现短期和长期减重疗效的干预措施。
目前没有充分的证据支持单纯为了控制血糖、调节血脂或者降低心血管疾病发生风险而施行代谢手术。
以上内容摘自：姬秋和,陈莉明,郗光霞,等. 2型糖尿病患者体重管理专家共识 [J] . 国际内分泌代谢杂志, 2022, 42(1) : 78-86.
精彩回顾（点击查看）
❤ 《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》发布！❤ 超重或肥胖的体重管理，这些内容你都清楚么？❤ 老年糖尿病的综合评估，这5个方面你都了解吗？❤ 「糖尿病运动指南」发布，11项核心建议看这里！❤ 关于糖尿病减重手术的那些事！| 指南解读